Os migrantes e a saúde no mundo: compreendendo as evidências

O recém-publicado “The UCL–Lancet Commission on Migration and Health: the health of a world on the move”, pela prestigiada revista científica The Lancet, é um trabalho de fundo essencial para compreender as evidências mais recentes no âmbito dos movimentos migratórios e seus impactos. Este estudo é abrangente e providencia um olhar baseado na evidência sobre as implicações no plano da saúde, da igualdade de género, dos direitos humanos e dos direitos dos migrantes e no papel dos governos e das organizações internacionais.

Tentarei, com base neste relatório, contribuir para o necessário esclarecimento público acerca da questão das migrações.

No momento em que vivemos, 1 em cada 7 pessoas em todo o mundo vivem num local diferente daquele onde nasceram. Define-se como migrante aquele que se move dentro do território do seu país de origem ou que atravessa fronteiras internacionais. Esta enorme variabilidade representa, desde logo, um desafio à categorização destes movimentos: em pouco ou nada serão comparáveis uma curta deslocação feita numa dada circunstância socioeconómica favorável e uma outra deslocação longa e fastidiosa, em contexto de privação dos bens mais essenciais. Não obstante, definir grandes categorias pode ser proveitoso para o avanço do raciocínio: migração forçada vs. voluntária, refugiados, pessoas que procuram asilo, migrantes internos vs. internacionais, entre outras.

Estima-se que os migrantes económicos, que procuram trabalho ou condições de trabalho mais benéficas, correspondam a 65% da totalidade. A seguir a estes surgem os migrantes internos, que são em número quatro vezes superior ao dos migrantes internacionais.

Em 2018, dois mil milhões de pessoas viviam em países afetados por instabilidade, confrontos civis e conflitos ativos. Tal facto está na base da existência de 25.4 milhões de refugiados (migrantes forçados) em todo o mundo, a vasta maioria dos quais sob a orientação do Alto Comissariado das Nações Unidas para os Refugiados. Este valor parece, ainda assim, subestimado, pois grandes conflitos de duração prolongada, como a situação geopolítica síria, levam os refugiados a procurar locais de vida urbanos ou periurbanos, o que pode contribuir para que escapem aos radares de contabilização das entidades internacionais, que se focam nos grandes campos de apoio.

Outro drama dos nossos dias é o tráfico de seres humanos a propósito de crimes de trabalho forçado e escravatura moderna. Em todo o mundo, 40.3 milhões de pessoas são vítimas, e desse número cerca de uma em cada quatro pessoas tem menos de 18 anos. As mulheres e as crianças do sexo feminino são particularmente procuradas para fins de trabalho doméstico e casamento forçado. Esta é uma situação absolutamente indecente do ponto de vista dos direitos humanos e deve merecer uma atuação intransigente das organizações internacionais na proteção dos mais fracos e desfavorecidos. É também – e é essencial não esquecer –, mais uma evidência da necessidade crescente de adotar perspetivas dinâmicas e multidisciplinares sobre os problemas. A saúde das mulheres abusadas, no plano físico e no plano psicológico, em tudo depende das medidas políticas, da organização dos sistemas de segurança e do clima de igualdade de género que vigore numa dada cultura ou sociedade.

Este não é um fenómeno recente, embora o contexto atual, propiciador da mobilidade por via da globalização, acrescente desafios diferentes aos movimentos de populações e aos seus naturais impactos na saúde global. É também por isso, por vermos na mobilidade internacional o futuro das nossas sociedades, que se impõe o compromisso de “não deixar ninguém para trás”.

Todos os cidadãos migrantes têm direito a aceder aos melhores cuidados de saúde possíveis. Isto implica dizer que há uma obrigação, legitimada pelo direito internacional, de organizar esforços para promover os determinantes fundamentais da saúde física e mental, designadamente, e talvez em primeiro lugar, o direito à não-discriminação.

O SDG 10 (sustainable development goal, no contexto do programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento), dedicado à redução das desigualdades, espelha também a importância de “facilitar a migração e a mobilidade das pessoas de forma ordenada, segura, regular e responsável, inclusive através da implementação de políticas de migração planeadas e bem geridas”.

As trajetórias de migração obedecem a um esquema cuja sistematização pode ser feita através das seguintes etapas: 1. Circunstâncias prévias à partida, existentes no local de origem. 2. Trânsito de breve ou longo termo, implicando contacto com autoridades, criminosos ou organizações internacionais. 3. Regresso ao local de origem para reinstalação permanente ou visitas temporárias. Cada uma destas fases implica riscos do ponto de vista da saúde, em grande medida dependentes de fatores como o meio de transporte e a exposição a agentes patogénicos ou ambientais (malária, tuberculose, violência, exaustão).

O impacto do processo de migração é mais pesado junto dos grupos mais vulneráveis, designadamente as crianças, as mulheres e as pessoas LGBT+. A violação, exploração sexual e coerção são, infelizmente, um problema real neste contexto e um dos medos mais importantes para as populações migrantes. Ainda mais lamentáveis são os casos de abuso perpetrado por voluntários e outros elementos de organizações humanitárias, o que parece sugerir a necessidade urgente de proteger com especial cuidado as meninas e as mulheres e de formar cada vez melhor os agentes que são destacados para atuar no terreno.

Uma das bandeiras na argumentação de movimentos populistas e fascistas contra os refugiados será claramente a alegação de que estes representam um peso para os sistemas nacionais de saúde e de segurança social. Todavia, a análise macroeconómica parece apontar no sentido inverso. As pessoas que buscam asilo na Europa, por exemplo, têm um efeito económico positivo nos países de acolhimento, providenciando força de trabalho pouco ou muito qualificada. Estes benefícios são particularmente acentuados em países com desenvolvimento económico avançado. Pelo contrário, alguns países com fluxos migratórios muito intensos e com nível económico reduzido, como a Síria ou a Turquia, sofreram bastante mais junto dos seus serviços.

O clima de desinformação e preconceito também se fazem sentir quando nos questionamos acerca do impacto económico dos migrantes. Com efeito, a evidência é muito clara e demonstra o resultado positivo da receção e acolhimento dos mesmos: por cada aumento de 1% na população migrante adulta em países com economias evoluídas, o PIB aumenta 2%. As remessas para os países de origem, a contribuição em impostos e o reforço da mão de obra são alguns dos mecanismos subjacentes a tal efeito benéfico.

Um aspeto curioso, obtido a propósito de uma meta-análise paralela ao estudo em questão, foi a constatação de que os padrões globais de mortalidade revelam uma esperança média de vida superior nos migrantes que voluntariamente procuram deslocar-se (sobretudo migrantes económicos e estudantes), quando comparados com a média das populações que os acolhem.

Também o mito de que a taxa de fertilidade é superior nas populações migrantes cai por terra. Em quase todos os dados disponíveis, a fertilidade é inferior à de populações não-migrantes, apenas com a exceção das mulheres migrantes turcas. A este propósito, também cabe alertar para a importância do acesso a métodos contracetivos e a consultas de planeamento familiar por parte destas pessoas.

A crença de que os migrantes são fontes de doença para os países que os recebem também parece desadequada. Com efeito, a aposta no reforço dos sistemas de saúde, que se devem pautar por serem inclusivos, facilmente debela o risco globalmente baixo de contágios.

A política parece ser um determinante essencial da saúde. Se, por um lado, é na organização política e na distribuição de meios a nível nacional e internacional que podemos encontrar os mecanismos para a eliminação de muitos fenómenos de agressão e violência, também é verdade, por outro, que é na política e no debate que se criam inúmeras mistificações que são obstáculos ao progresso das civilizações. As famosas fake news são exemplos paradigmáticos da importância do discurso político na delineação de prioridades e do sentimento geral da população face a determinada matéria. Um povo que seja levado a olhar para a migração como um processo “estrangeiro”, hermético e kafkiano, colocará o apoio aos migrantes no fundo da sua lista de prioridades coletivas, incentivando nacionalismos mais ou menos agressivos e anulando os sentimentos de empatia que nos fazem crescer e evoluir. Não é infrequente que os migrantes surjam excluídos dos processos de decisão, subrepresentados politicamente e ignorados na sua expressão cívica.

Os determinantes culturais e sociais influenciam a visão dos povos face ao “outro”, ao desconhecido ou ao diferente. Tais reações radicam em boa parte na história do próprio país, na sua diversidade interna e na sua tolerância para com as pessoas que recebe. O racismo e a xenofobia adquirem um variado leque de tons e nuances, enquadrados em discursos de ódio ou exclusão que partem de líderes políticos e encontram eco em alguns setores sociais. Victor Órban, Jair Bolsonaro ou Donald Trump são exemplos emblemáticos do uso efetivo de um discurso radical que demoniza os migrantes, culpando-os inadequadamente pela situação económica ou pela criminalidade dos seus países. A discriminação relaciona-se a vários níveis com a saúde, desde o desinvestimento nos cuidados aos migrantes até ao próprio medo sentido por estes de se apresentarem em instituições públicas, com receio de represálias, deportação ou tratamento inadequado. Estes efeitos negativos são cíclicos e cumulativos, impactando negativamente no desenvolvimento das crianças filhas de migrantes e multiplicando o estigma.

As condições ambientais e as catástrofes ecológicas são determinantes disruptivos da movimentação de populações, aumentando a vulnerabilidade e exposição das mesmas a fatores de risco. O aumento dos fenómenos climatéricos extremos parece relacionar-se com o aquecimento global antropogénico (atribuível à ação humana) e a atuação política deve conformar-se o mais possível com o objetivo global de travar estes fenómenos.

O acesso à educação de crianças e adolescentes que pertencem a movimentos migratórios também é um fator importante no seu desenvolvimento, e infelizmente há ainda um enorme trabalho a desenvolver, pois apenas 40 a 50% dos migrantes em idade escolar conseguem aceder de modo minimamente regular a uma educação nos países por onde se deslocam. Barreiras políticas, linguísticas, materiais e emocionais são apenas alguns dos obstáculos que compreensivelmente se interpõem entre estas crianças e o seu legítimo direito a uma educação.

As crianças são, de facto, vítimas a vários níveis do sistema vigente. A deportação dos pais e o subsequente isolamento das mesmas é um evento avassalador no desenvolvimento psicológico e emocional, com sequelas graves que devem ser prevenidas e evitadas a todo o custo. O artigo 9º da Convenção sobre os Direitos da Criança é claro no direito da criança a viver acompanhada pelos progenitores. As situações excecionais de separação em contexto de prisão ou deportação devem ser acompanhadas de um sistema de apoio eficaz e célere no contacto com outros familiares ou figuras significativas para a crianças, evitando ao máximo o seu isolamento. Ora, como sabemos, estes sistemas não funcionam com o profissionalismo devido, e o caso norte-americano de política de “tolerância zero” (nas palavras do seu Presidente) teve como resultado, em 2018, a separação de mais de 700 crianças dos seus progenitores.

A saúde no nascimento é globalmente pior nas populações migrantes, com risco aumentado de mortalidade perinatal, parto pré-termo, baixo peso ao nascimento, malformações congénitas e doença psiquiátrica da maternidade, com um risco 2 vezes superior de depressão pós-parto atribuível aos fatores de instabilidade emocional, social e ausência de perspetivas de futuro.

A adolescência dos migrantes é pautada por uma progressiva integração nas comunidades, que varia consideravelmente em função dos esforços de acolhimento. A migração é, por norma, uma disrupção relevante nas estruturas familiares o que, em associação com a vitimização por xenofobia ou racismo, pode levar a importantes danos psicológicos. O bullying e a sensação de diferença face ao grupo causam stress emocional e um risco aumentado de ansiedade e depressão que, aliás, parecem traduzir-se de forma intergeracional. Crianças filhas de jovens mães migrantes apresentam um desenvolvimento social e psicológico mais pobre, com capacidade diminuída de resolução de problemas face à média adaptada à idade. A este propósito a biologia apela aos mecanismos de modelação epigenética como modelo explicativo para a transmissão às segundas gerações de um risco acrescido de psicopatologia e desenvolvimento de perturbações do espetro do autismo. A resposta à discriminação amplia as reações de internalização do medo (criando ansiedade, depressão do humor), mas também tem efeitos de exteriorização das frustrações sociais sob a forma de atitudes rebeldes ou violentas. É assim importante que consideremos o meio social em que uma criança cresce como determinante da sua personalidade e como explicação para as suas atitudes na idade adulta, em vez da preguiçosa transferência das nossas responsabilidades coletivas para a conhecida liberdade individual.

Estes fatores e muitos outros de igual relevância devem ser colocados em cima da mesa e vistos como importantes para o entendimento dos movimentos migratórios. Estes cidadãos são do mundo, como nós somos, e merecem o mesmo respeito e compromisso político, nacional e internacional, para o devido apoio e inclusão. Não nos esqueçamos da enorme arbitrariedade e aleatoriedade que justifica que uns sejam expostos ao conflito, à guerra e à fome e outros tenham a sorte de viver no conforto de uma nação desenvolvida e próspera. Ninguém escolhe onde nasce, ninguém escolhe o seu contexto, a sua sociedade, o tempo ou o modo em que terá de viver ou sobreviver. Talvez o caminho mais fácil seja a exclusão, a discriminação, o alheamento: mas poucas vezes é o caminho mais fácil o mais justo, o mais correto, o mais ético. Impõe-se a nossa atuação coletiva, coordenada, insistente e informada. Impõe-se que, pelo menos, procuremos saber um pouco mais a cada dia, pensando nos outros, os que estão do outro lado da fronteira, no outro hemisfério, no outro lado do muro. Assim espero que esta curta análise possa ter servido o seu propósito inicial de iluminar um pouco mais este tema. Aos que aqui chegaram lendo tudo, o meu agradecimento sincero.

Pedro Eduardo Ramos, Estudante de Medicina