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João Ribeiro: “A integração dos efeitos da ketamina com a psicoterapia pode ser muito proveitosa”

João Ribeiro: “A integração dos efeitos da ketamina com a psicoterapia pode ser muito proveitosa”

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João Ribeiro é o psiquiatra por trás da implementação do primeiro programa de terapia assistida por ketamina, num hospital público, na Europa, bem como da primeira clínica em Portugal, Liminal Minds, a possibilitar o tratamento assistido com esse fármaco. 

A Cetamina, mais vulgarmente conhecida pela designação anglófona Ketamina, é um anestésico e psicadélico sintetizado nos anos 60. Adotado no final dos anos 80 pela cultura raver, é desde os primórdios dos 2000 estudado como potencial antidepressivo, e desde 2006 usado para tratamento de depressões resistentes, com especial evidência nos últimos anos. Foi também, nestes últimos anos apelidada pela comunidade científica como um psicadélico atípico, devido às suas características divergentes da maioria. 

Muitos conhecem a Ketamina pelo mito de ser um anestésico para cavalos, o que embora não seja mentira, não abrange a verdade na totalidade: “a ketamina é um anestésico para qualquer mamífero”, remata João Ribeiro, apontando para as origens da confusão “o mito provém do facto de a ketamina usada em contexto recreativo provir essencialmente de origem veterinária”. 

A ketamina é, por todo o mundo, usada como anestésico em medicina veterinária, medicina dentária, para intervenções cirúrgicas e amenização da dor. Num dos exemplos mais mediatizados, a equipa de futebol infantil que ficou presa numa gruta na Tailândia, foi resgatada, debaixo de água, sedada com ketamina, devido ao alto risco do resgate. Já nas ruas, a ketamina é usada como droga comum da cultura raver, sobretudo nos afters como droga de “descida” para a sobredosagem de estimulantes consumidos (anfetamina, mdma, cocaína, mefradrona). Para além de tudo isso, a ketamina é hoje também um antidepressivo poderoso, com características distintas que potenciam a sua integração num processo terapêutico em saúde mental.

Foi sobre isto que conversámos com João Ribeiro, o psiquiatra por trás da implementação do primeiro programa de terapia assistida por ketamina, num hospital público, na Europa, bem como da primeira clínica em Portugal, Liminal Minds, a possibilitar o tratamento assistido com esse fármaco. Numa extensa entrevista desvenda-nos diferentes fases do tratamento, como acontece, quais os seus benefícios, durabilidade, e não só.

Um novo paradigma

S.: A ketamina começa a diferenciar-se dos antidepressivos típicos logo devido a não atuar no sistema serotoninérgico mas antes no sistema de glutamato?

Ainda não se sabe plenamente como a ketamina funciona. A hipótese principal é a de que ela funciona na transmissão do glutamato, atua sobre os recetores do glutamato, na movimentação de neurónios para os inibir. Mas esses neurónios são, em si mesmos, inibitórios, ou seja, o efeito global é um aumento da atividade do glutamato no cortex pré-frontal. E isso induz, e pensa-se que é um dos mecanismos principais pelos quais ela atua como antidepressivo de forma rápida, a promoção da neuroplasticidade e a criação de novas ligações neuronais. Esse estado, de hiperneuroplasticidade neuronal, permite fazer mudanças em padrões neuronais muito enraizados e viciados, permitindo reestruturá-los, abrindo assim uma janela para intervenção psicoterapêutica, que é importante de agarrar.

S.: O trunfo da ketamina em relação aos tratamentos tradicionais e mesmo os alternativos é abarcar um pouco dos dois mundos, farmacológico e terapêutico?

Sim, esse sem dúvida que é um dos trunfos e da versatilidades da ketamina. O de funcionar como antidepressivo, no paradigma psico-farmacológico, como há outros, embora mesmo nesse paradigma seja algo inovador, porque não é um fármaco que se tenha de fazer todos os dias como os outros antidepressivos, faz-se algumas administrações pontuais — dependendo das modalidades de esquemas — com efeitos que se prolongam no tempo. Outra das versatilidades é esta: abre experiências transformadores, ditas psicadélicas, estados transformadores de consciência, que podem ser significativos para a transformação pessoal e para serem integrados numa psicoterapia, e essa versatilidade é umas das razões que  permite introduzir o efeito psicadélico como tratamento válido, porque já tem essa evidência suficiente enquanto antidepressivo. E, para começar a perceber-se, de facto, se as experiências que ela abre também podem ser aproveitadas. Para uma aprendizagem, para transformação, e aquilo que nós temos visto é que sim. Esta integração dos efeitos da ketamina: seja agudos, seja sub-agudos, com a psicoterapia, é muito proveitosa.

S.: Poderia explicar como funcionam os paradigmas base do tratamento?

Quando se fala de paradigmas, significa que estamos a falar de linguagens diferentes e conceitos base diferentes, conceitos esses que servem para fazer investigação científica. O paradigma, do ponto de vista da filosofia da ciência, é algo que antecede a experimentação empírica. No paradigma farmacológico, a ketamina é vista como um antidepressivo e qualquer outro efeito subjetivo é visto como um efeito secundário. No paradigma da terapia assistida por psicadélicos, o efeito subjetivo agudo da ketamina é integrado na própria terapia.

Qualquer composto com propriedades psicadélicas, tem três grandes fases do ponto de vista das alterações psicológicas e mentais que induz: um, será o efeito agudo, que é um estado psicadélico que dura cerca de minutos até horas (no caso da ketamina, dura cerca de uma hora); depois há a fase do after-glow, que dura horas a dias, que é um estado emocional, e uma sensibilidade estética e sensorial diferente, de médio-prazo, depois há as transformações profundas que os psicadélicos podem induzir, que podem ser espontâneas (há pessoas que revelam transformações significativas apenas pela experiência psicadélica que atravessam) mas, em geral, essas transformações mais duradouras requerem algum processo de integração, ou seja, algum processo consciente e deliberado, que resulta de uma aprendizagem que essa experiência trouxe, que é moldada com a ajuda da psicoterapia.

Para quem serve esta alternativa?

S.: Quais os diagnósticos de saúde mental elegíveis para um tratamento com ketamina?

A ketamina é um fármaco usado de forma off label, ela foi aprovada como anestésico originalmente, foi sintetizada nos anos 60 e tem essa aprovação pelo Infarmed e pelas entidades que regulamentam os medicamentos a nível mundial. Mas acontece que já tem muita evidência sólida publicada desde o ano 2000: ensaios randomizados controlados e meta-análises, ou seja, análises a vários ensaios que demonstram a sua eficácia na depressão resistente a outros medicamentos antidepressivos. E, neste sentido, pode ser utilizada como off label de uma forma muito óbvia — e isso faz parte da vida natural da medicina, o uso de medicamentos off label — porque as aprovações e a regulamentação não acompanham a evidência temporalmente e é um processo burocrático.

Até porque, tipicamente, essas aprovações são feitas com novos fármacos patenteados, e a ketamina não o é, então faz parte o uso de fármacos que já existem, porque foram testados na sua segurança, com novas indicações, devido a evidência que surgiu entretanto – isto para a depressão resistente. Entretanto, há evidência mais baixa mas emergente na ansiedade generalizada, na fobia social, na perturbação de stress pós traumático, também na perturbação obsessivo-compulsiva, e também já há bastante evidência na perturbação de uso de álcool e, para os episódios depressivos da doença bipolar, pelo o que percebe neste momento, a ketamina pode ser segura e eficaz.

Parâmetros que ditam de um doente pode ou não tomar ketamina?

No Hospital Beatriz Ângelo, e noutros hospitais públicos que entretanto iniciaram este tratamento, os protocolos são dirigidos à depressão ultra-resistente, porque é necessário dirigir os recursos limitados aos casos mais graves e aos tratamentos onde existe evidência mais sólida. Além disso, nos hospitais existem também outros tratamentos para a depressão resistente, com indicação formal, como a eletroconvulsivoterapia, e isso deve ser tido em conta. Na Liminal Minds focamo-nos também na depressão resistente, mas de acordo com a evidência clínica, que define depressão resistente como um episódio depressivo que não respondeu a dois tratamentos antidepressivos. Nas restantes indicações, isso é avaliado caso a caso e sempre em articulação com o psiquiatra assistente. Fazemos uma medicina baseada na evidência e fornecemos essa evidência. No caso de indicações cujo grau de evidência seja menos sólida, queremos que a pessoa faça tratamentos mais simples que sabemos estarem indicados e serem eficazes.

S.: Qual é a dosagem?

A dose de ketamina administrada, seja por injeção intramuscular ou perfusão endovenosa, inicia-se tipicamente em 0.5mg por kilo da pessoa. Esta é a dose média que está mais estudada, no paradigma farmacológico. Nas sessões seguintes, a pessoa está mais relaxada, capaz de entregar-se à experiência e a dose poderá ser aumentada de acordo com a resposta clínica. Por outro lado, não é apenas a dose a única variante da experiência. A facilitação, em termos de ambiente e o nível de preparação que possibilitamos, potenciam o nível de curiosidade e de entrega da pessoa, para abrir experiências que sejam significativas.

S.: Quantas doses um tratamento assistido por ketamina implica?

O protocolo que fizemos no hospital [Beatriz Ângelo], que é mais rígido, embora tenha alguma flexibilidade, é um protocolo estandartizado de doze sessões espalhadas por oito semanas, sendo que são intercaladas com terapia de integração, e o tratamento no total estende-se por cerca de dois meses e meio, até três meses. Na Liminal Minds, optámos por fazer de uma forma mais flexível, porque percebemos que as pessoas têm necessidades diferentes: é escusado estarem a fazer mais sessões do que aquelas que necessitam. No protocolo hospitalar são duas sessões por semana nas primeiras quatro semanas e, depois, uma sessão semanal nas últimas quatro.

S.: Existe o perigo de um doente não querer interromper o tratamento devido às sensações prazerosas que a droga poderá induzir?

Esse perigo é potencial, e ao qual temos de estar atentos. Pelo que se conhece, do que está publicado, como da experiências das várias clínicas de ketamina espalhadas pelo mundo, é que neste contexto, em que a ketamina é usada de forma terapêutica, isso não induz vontade de uso depois do curso do tratamento. Portanto, a evidência é negativa em relação a isso, em todo o caso devemos estar atentos, da nossa experiência isso não tem acontecido. E não é por acaso: precisamente porque é um tratamento que está integrado com psicoterapia. A pessoa sabe porque é que está a tomar a substância, não é só para sentir prazer, é para transformar algo na sua vida, e esse estabelecer de intenções, que é umas das tarefas terapêuticas: “o que é que eu quero transformar na minha vida, o que é que eu quero sentir com esta experiência”, isto é trabalhado, em relação terapêutica, desde o primeiro dia de terapia. O que é muito diferente da pessoa simplesmente tomar algo para se sentir melhor.

Como funciona o tratamento

S.: Poderia descrever como funciona o tratamento, desde a fase inicial à fase final?

J.R.: Isto é um tratamento bastante complexo, do ponto de vista de intervenção. Está dividido em quatro fases. A primeira é a avaliação, em que se vai perceber se a pessoa tem indicação para fazer o tratamento, ou se tem contra-indicação para o fazer. 

Admitindo que a pessoa é elegível para fazer o tratamento, a segunda fase é a preparação, isso envolve uma a duas sessões de terapia. Nessas sessões, vamos conhecer a pessoa, ela vai contar melhor a história da sua depressão, vamos identificando alguns mecanismos de inflexibilidade psicológica, que podem estar contribuir para o seu problema de saúde mental, como seja o evitamento de alguma coisa, a ruminação no passado, é uma fase de psico-educação sobre o que é que ela pode sentir. E começar a estabelecer relações de confiança, essa é questão fundamental que atravessa todo o tratamento, é o que garante que a pessoas se conseguem entregar à experiência, revelar aquilo que estão a sentir, enfrentar coisas complicadas, como acontecimentos traumáticos, fragilidades que admite que deveria mudar em si mesma, e isso só poderá acontecer na base de uma relação de confiança, que se começa a estabelecer desde a primeira sessão de preparação. Outra coisa fundamental, é o estabelecer e clarificar intenções, por isso é que isto é uma terapia: identificar na vida de pessoas e nos seus mecanismos psicológicos, o que é que ela quer realmente mudar e, essa intenção, nas sessões de dosagem, é o que vai guiar a pessoa na sua viagem: “porque é que eu estou a fazer isto”, “aquilo que eu sentir, quero que seja uma resposta à minha intenção”, “se enfrentar alguma coisa desafiante, saber porque é que eu estou a fazer isto”. Às vezes há experiências desafiantes, e atravessá-las pode ser profundamente terapêutico, mas isso tem de ser feito em nome de uma intenção. Outra das tarefas da fase de preparação é facilitar que a pessoa se entregue ao processo. Podem usar-se uma série de técnicas de relaxamento e de mentalização, que depois são ativadas durante o suporte psicológico durante a experiência. Finalmente, a última tarefa da preparação é obter o consentimento informado por parte do paciente, depois de esclarecidos todos os efeitos, riscos e técnicas usadas no tratamento. 

Nas sessões de dosagem e de experiência com a ketamina, há duas grandes modalidades, em termos do processo terapêutico: a modalidade psicolítica, em que a pessoa, no estado psicadélico, mantém a relação com o terapeuta, a falar, a ser encorajada, a ser apoiada e, por vezes, a ser sugerida, de acordo com essa relação de confiança, com perguntas para explorar melhor aquilo que está a sentir. E, neste estado, abre-se uma sabedoria que é muito impressionante de ver: as pessoas começam aceder a este estado de menor resistência, e têm entendimentos sobre elas próprias que são fascinantes, e aí o nosso papel é simplesmente assistir e registar o que a pessoa está a dizer – isto na versão psicolítica.

Na outra modalidade, mais psicadélica, das sessões de dosagem, nessas, a pessoa está mais imersa na sua experiência, há uma curta conversa no início, para recordar as intenções, para a encorajar a entregar-se com uma atitude de curiosidade, de aceitação, de não julgamento, e depois a pessoa entra na sua imersão, tipicamente com auscultadores com música, com uma venda nos olhos para facilitar essa imersão na experiência. E vai estar sempre acompanhada e, se for preciso intervir, intervém-se, seja falando, seja com técnicas corporais de toque previamente consentido, que acalmam a pessoa se ela estiver a atravessar alguma coisa que a deixe ansiosa. Depois, no recobro, há uma conversa para a pessoa contar como foi a experiência, sem grande exploração, sem grande julgamento.

As duas modalidades, psicolítica e psicadélica, não são incompatíveis, elas sobrepõem-se, tendo em conta que há diversos níveis de profundidade do estado psicadélico, nos níveis mais profundos não é possível haver comunicação, nos níveis intermédios pode haver comunicação e introspeção, nos níveis superficiais é mais fácil haver comunicação. 

A terceira fase que alterna com esta, é a de integração. São sessões de psicoterapia, sobretudo centradas na experiência da pessoa, mas onde se vão ligar várias coisas: a intenção original da pessoa, a experiência que sentiu, e os mecanismos psicológicos que ela poderá transformar em si mesma para, depois, traduzir isto em ações concretas, e a pessoa aprender com a experiência e começar a cultivar ações concretas que reflitam essa aprendizagem, para que se transforme em algo duradouro. Não é apenas algo que vem de fora que faz a pessoa melhorar, mas é dar instrumentos à pessoa, e mesmo que venha a recair mais tarde, ela poder relembrar-se dessa aprendizagem para sair da espiral depressiva.

S.: Como é que os efeitos perduram no tempo após a conclusão do tratamento?

J.R.: A nossa experiência tem sido variada. Há pessoas que não recaíram, recuperaram e entraram em remissão, como pessoas que tiveram melhorias mas acabaram por recair. O que a evidência mostra é que na modalidade apenas farmacológica, quando se termina as sessões, tipicamente, há uma recaída passadas algumas semanas a meses e a ideia é fazer-se algumas administrações de manutenção. A ideia de integrar a ketamina com psicoterapia é também a de promover uma mudança duradoura que sustente o efeito, e existe já alguma evidência científica nesse sentido. No fundo, ainda estamos a descobrir como prolongar este efeito.

S.: O que é um efeito dissociativo?

J.R.: Dissociação é a desconexão entre partes da nossa mente. Umas das características da ketamina como anestésico é que preserva os reflexos respiratórios e a abertura dos olhos, e a pessoa parece simplesmente ter a sua mente desconectada do seu corpo. É dissociativa também na sua experiência sub-anestésica, porque induz, tipicamente mais experiências fora do corpo, em comparação com outros psicadélicos. Hoje em dia classifica-se também a ketamina como um psicadélico atípico, porque tem muitos outros efeitos além da dissociação, nomeadamente efeitos como imagens vívidas ou uma sensação de união com o Universo, e que a evidência mostra que, ao contrário dos efeitos dissociativos, estes efeitos psicadélicos se correlacionam mais fortemente com a eficácia terapêutica

S.: Os fatores externos são tão importantes como os fatores internos como causadores de doenças como a depressão?

J.R.: Vivemos numa era da investigação que é muito neuro-centrada, o que é bom, mas que traz muitos constrangimentos, porque nos faz desconsiderar a importância do nível psicológico, como também do nível social, que é importantíssimo para os estados mentais e para os problemas de saúde mental – fatores externos, sociais, que interagem profundamente com o nosso cérebro – então não podemos olhar só para ele. A investigação tem de se alargar mais ao nível psicológico e ao nível social. Vivemos uma era de individualização dos problemas, atribuir um problema como a depressão ao cérebro é dizer que o problema é do indivíduo e não, por exemplo, da sociedade.

S.: Quem não pode tomar ketamina?

J.R.: As contra-indicações deste tratamento em termos psicológicos são três principais: a psicose contra-indica ainda, mas tem sido experimentada em contexto de investigação, nomeadamente em depressões com sintomas psicóticos; fase maníaca de doença bipolar está contra-indicado também; e em pessoas que tenham problemas graves de uso de substâncias, nomeadamente por dependência de ketamina. Em termos de contra-indicações físicas: sobretudo doenças cardiovasculares graves ou recentes ou hipertensão não controlada, por exemplo.

S.: Como se desenrolou o processo de implementação deste tratamento no Hospital Beatriz Ângelo, até à data o único em que este tratamento está disponível a nível público na Europa?

J.R.: Foi um processo moroso. Porque nós quisemos ter a aprovação das várias entidades e criar uma orientação técnica. Redigimos um documento que foi revisto por várias especialidades: psiquiatria, anestesiologia, enfermagem… E foi aprovado pelo nosso serviço de psiquiatria, pela gestão de risco e foi aprovado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, que é quem emite as aprovações intra-hospitalares para o uso de medicamentos off-label. Neste sentido foi um processo moroso. Mas em termos de aprovação, na generalidade, não foi um processo difícil, porque de facto a evidência é grande. Não é difícil de justificar que para aplicar um fármaco antidepressivo, que induz um estado modificado de consciência, que as pessoas precisem de alguma preparação e de suporte psicológico durante e depois. Isto, de forma simples, trata-se de terapia assistida por psicadélicos. A implementação em si é mais complexa, porque requer recursos, requer tempo, é um tratamento intensivo, requer técnicos dedicados ao tratamento, requer formação, equipa multi-disciplinar.

Autor:
18 Julho, 2023

Luís Afonso

Individuo propenso a curiosidades várias que gosta de escrever, amante de literatura, música e história. Sensível e atento às questões sociais e comunitárias do nosso tempo (e de outros tempos também).
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