Eutanásia: uma questão urgente para discutir sem pressas

Deve a eutanásia ser permitida em Portugal, e em que moldes?

David Goodall, cientista australiano de 104 anos, viajou para a Suíça para se submeter a eutanásia

A morte marca irremediavelmente o final de cada vida e é, em si, igual para todos. O período que imediatamente a precede pode, no entanto, ser muito diferente para cada pessoa. Devido aos avanços civilizacionais que a Humanidade conquistou, desde os mais simples – melhores condições sanitárias – aos mais complexos – imunomoduladores e ferramentas de edição génica –, é agora possível alargar esse período de formas inimagináveis há apenas algumas décadas.

Assim, os cuidados de saúde no final da vida assumem, hoje, relevância extrema na qualidade de vida das pessoas. Dentro desses encontramos a eutanásia, uma questão que tem vindo a ser discutida cada vez mais em Portugal, e em torno da qual têm surgido propostas, quer por parte da sociedade civil, quer por parte dos próprios partidos políticos. Se o debate que rodeia as diferentes formas de introduzir a eutanásia no panorama dos cuidados de saúde em Portugal é urgente, não pode ser, como tem sido, conduzido de forma errática e pouco saudável, provocando a polarização da sociedade num tema em torno do qual se devem procurar consensos e decisões ponderadas, baseadas tanto na evidência quanto no respeito pelo outro (são excepções ao cenário descrito, por exemplo, o ciclo de conferências organizado pelo Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida a pedido do Presidente da República, ou o grupo de investigação recém-criado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Will To Die). Assim, acredito ser importante, antes de começar a debater a questão, acordar quais as regras e os pilares segundo os quais queremos orientá-la. Proponho-me, neste artigo, a contribuir, não para a resolução da questão “Deve a eutanásia ser permitida em Portugal, e em que moldes?”, mas para a melhoria da forma como a discutimos.

Importa perceber que a resposta que procuramos não é a resposta à pergunta “Qual é a decisão certa a tomar quanto à eutanásia?”. Essa é uma questão individual, que pode ser respondida recorrendo à filosofia ou à religião, mas que depende daquilo que “certa” significa no percurso de vida de cada um, como bem argumenta Ronald Dworkin no seu Life’s Domain, uma excelente reflexão sobre este assunto. Aquilo que procuramos é a decisão que melhor acomoda os diferentes interesses e visões existentes na sociedade portuguesa.

O que é a eutanásia?

Idealmente, numa discussão sobre um qualquer assunto, deveríamos partir de uma definição comum. A eutanásia, segundo o dicionário Priberam da Língua Portuguesa, é “morte sem dor nem sofrimento”. Esta definição revela-se manifestamente insuficiente para a nossa discussão. Aliás, como diria Philippa Foot, se imaginarmos que um assassino tem o cuidado de sedar a vítima antes de a matar, ele estará a praticar a eutanásia, segundo esta definição, o que foge completamente àquilo que queremos discutir. Precisamos de definir, não apenas a forma como se morre, mas sobretudo o contexto.

Em primeiro lugar, temos de definir em que tipo de situação se encontra o sujeito quanto à consciência e à competência, sendo que cada um destes aspectos pode estar presente ou ausente. Dworkin faz uma boa discussão acerca do tema, cuja consulta aconselho. A situação mais clara é aquela em que o sujeito está consciente e competente para tomar uma decisão, e a mais difícil é aquela em que não há competência preservada. A isto poderia juntar-se a probabilidade de alteração do estado do sujeito ao longo do tempo.

Temos ainda de perceber qual a sobrevida espectável no momento da decisão. Pedir a eutanásia pode não representar o mesmo se alguém tem apenas alguns dias de vida ou caso seja previsível que vai sobreviver durante várias décadas.

Por fim, convém definir quem é o requerente. Apesar de ser recorrente o aparecimento das expressões “eutanásia não-voluntária” e “involuntária” na literatura, acredito que o seu uso deve ser veementemente rejeitado. A sua definição corrente diz que se trata da aplicação da eutanásia sem ter havido um pedido por parte do sujeito, ou contra a vontade do sujeito sobre a qual ela é aplicada, respectivamente. Não sendo o requerente o indivíduo que vai ser sujeito ao procedimento, o que separa a eutanásia do homicídio? A existência de expressões que misturam “eutanásia” com qualificadores que lhe retiram parte da essência é prejudicial a um debate esclarecido, constituindo uma espécie de contra-informação por confusão dos termos. Estas expressões foram já questionadas por autores nacionais (destaco particularmente Walter Osswald) e internacionais.

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Quem é, então, o requerente da eutanásia? Não está aqui em causa o momento em que o pedido é feito, nem tampouco a forma – serão discutidos posteriormente. Em todo o caso, o requerente da eutanásia é o sujeito ele mesmo. Esta solução tem como consequência a impossibilidade de pedir a eutanásia para aqueles que não estão competentes nem conscientes para decidir, e acredito que isso é positivo, por separar diferentes tipos de situações, com características muito bem definidas e distintas, e que podem, ou devem, ser alvo de uma discussão diferente.

Precisamente por não se definirem os termos, diria, podem ler-se, na imprensa, declarações de concordância ou discordância relativamente à eutanásia que nunca chegam a explicar o que significam ao certo. Não creio que a “eutanásia”, sem especificar aquilo a que nos estamos a referir, seja algo relativamente ao qual se possa ser 100% contra ou 100% a favor, e facilmente o conseguimos testar.

Para um “opositor” da eutanásia será difícil manter certezas da sua decisão quando confrontado com um doente terminal que tem pela frente algumas semanas de terrível agonia, sem possibilidade de alívio através de cuidados paliativos, e apoiado pela família na sua decisão consciente e insistente de pedir a eutanásia. Tal como nunca aceitaríamos a administração de uma substância que prolongasse a vida a alguém sob tortura apenas para o fazer sofrer durante um período de tempo mais extenso, será contraditório defender que alguém não poderá, de forma consciente e competente, pedir para ser poupado a igual situação, ainda que a “tortura” seja apenas consequência de uma patologia.

Da mesma forma, será difícil para um “defensor” da eutanásia aceitar que um indivíduo saudável, consciente, e competente, decida pedi-la, sobretudo se for jovem. Apesar de termos descriminalizado o suicídio, continuamos a ver o desejo da morte como um problema que a sociedade deve tentar corrigir sempre que possível – no fundo, um desejo indesejável. No entanto, mesmo este tipo de casos começa a surgir, levando ao limite as questões a considerar neste debate.

Estes são dois casos extremos que pretendem demonstrar, quer a fragilidade de uma decisão normativa inflexível, quer a necessidade de ter uma discussão aprofundada para estabelecer critérios consensuais.

No que resta deste artigo, tenciono seguir uma definição inspirada em Philippa Foot, e definir eutanásia como “a facilitação da morte, sem sofrimento, a outrem, a seu pedido, com o objectivo único de alcançar uma situação que esse outro veja como preferível”. Só discutirei a eutanásia dita “voluntária”. Incluo nesta definição, para que se possa ter uma discussão abrangente, quer a morte provocada por um terceiro, quer a morte provocada pelo próprio com o auxílio de um terceiro, embora moralmente se possa argumentar que não são exactamente o mesmo, sendo possível aceitar uma e rejeitar a outra sem entrar em contradição lógica.

Escolho esta definição por me parecer que, nesta fase, será útil manter a discussão mais simples. Parto do princípio de que será melhor para a sociedade portuguesa alcançar respostas de forma sólida, ainda que lenta, do que tomar decisões disruptivas que venham provocar grandes alterações aos valores comuns que necessariamente partilhamos. Ainda assim, admito que outras definições, mais ou menos restritas, podem ser mais adequadas. Não é objectivo deste artigo chegar à definição ideal, mas sim discutir as ferramentas que o permitem, rejeitando, no entanto, definições que contêm contradições em si.

Eutanásia: sim ou não? Os diferentes argumentos

Existem algumas linhas argumentativas que se devem evitar, sob pena de porem em causa as bases da sociedade que construímos, com as suas características distintivas. Pretendo discutir detalhadamente os argumentos que pertencem a esse grupo.

Argumentos económicos

Infelizmente, os cuidados de saúde em fim de vida representam um custo crescente para o Estado e para as famílias. A tentação para utilizar argumentos de cariz económico é, para alguns, grande. Devemos resistir-lhe.

Justificar economicamente a eutanásia entraria em conflito com a própria definição que propusemos, já que não teria como objectivo alcançar uma situação que o sujeito veja como preferível. No máximo, o argumento económico seria preferível para os outros, que não a sofrem, e não para aquele que a sofre.

Uma vez que os recursos em saúde são finitos, importa ainda mais uma questão para encerrar este debate. Representa a eutanásia um encargo aumentado para o Sistema Nacional de Saúde relativamente aos custos actuais, que obrigue a uma decisão administrativa entre o financiamento da eutanásia e o de qualquer outra medida preventiva/terapêutica/paliativa para um outro doente?

A resposta é clara – não. Assim sendo, a questão económica fica ultrapassada, e não deve voltar a surgir neste debate.

Argumentos legais

O artigo 24º da Constituição da República Portuguesa, intitulado “Direito à vida”, afirma que a vida é inviolável. Há quem recorra a esse artigo para dizer que a eutanásia não pode ser despenalizada, e muito menos legalizada. Este é um mau argumento por duas razões.

Alegar que a eutanásia viola o direito à vida é já tomar partido por uma visão particular da eutanásia. Pode justificadamente dizer-se que o direito à vida não obriga a que alguém viva até ao momento da sua morte biológica. Pode também argumentar-se que é legítimo abdicar do direito à vida, sendo essa decisão o produto de uma reflexão consciente e autónoma. Por fim, no caso de se discutir a antecipação de vontade na eutanásia, existe ainda a possibilidade de alegar que determinados estados são uma mera existência, e não vida enquanto actividade consciente, com um plano individual, e com possibilidades razoáveis para o realizar.

Independentemente da interpretação que fazemos dele, não podemos usar o artigo 24º para justificar uma decisão quando é precisamente esse artigo que está em debate. A Constituição é um produto de um consenso social e, sendo orientadora daquilo que acontece no país, é mutável e deve ser revista de acordo com os consensos dinâmicos da sociedade. Tal como impedir alterações ao direito à saúde baseando-se no direito à saúde é um argumento circular, não permitir uma leitura diferente ou uma revisão do artigo 24º baseando-se nele mesmo é uma aberração argumentativa. A Constituição tem autoridade para ditar o que acontece no presente, mas não se sobrepõe a uma decisão maioritária de que aconteça algo diferente no futuro.

Também aqueles que pretendem a despenalização ou legalização da eutanásia se aproveitam da definição de “direito” para dizer que o Estado não tem legitimidade para limitar a aplicação da eutanásia, já que é uma decisão individual e se enquadra no respeito pela dignidade e autodeterminação dos indivíduos.

Ilustração de Filipe Homem Fonseca a propósito de uma discussão que decorreu na sequência de uma publicação do CDS Almada (imagem via Twitter)

Esta defesa tem dois problemas. O primeiro é idêntico àquele que foi utilizado para o apelo à constituição, ou seja, justificar a decisão sobre a eutanásia com base em premissas que são as que estão em discussão não é um argumento válido. O segundo acrescenta algo de novo. Na eutanásia a acção é dupla: não só há alguém que pede a morte, mas há alguém que mata ou que facilita essa morte.

Citando Walter Osswald, “a eutanásia exige sempre duas autonomias concordantes, a de quem pede a morte e a de quem anui a esse pedido”. Mesmo que se assumisse a existência do direito à morte, não seria logicamente necessário que essa morte fosse auxiliada ou provocada, ou apenas aprovada, por um outro indivíduo. Classicamente, nos argumentos favoráveis à eutanásia, esta questão é esquecida, mas não me parece que o possa ser se o objectivo é o de criar um sistema para a sua aplicação.

Além dos dois problemas supracitados, convém não deixar passar despercebido algum grau de contradição existente em quem, acusando o Estado de paternalismo por não aceitar a eutanásia, vem imediatamente dizer que a eutanásia não pode ser para todos os indivíduos, colocando inúmeras condições para que um pedido de eutanásia possa ser sequer considerado.

Argumentos religiosos

Há um grupo de argumentos, a que chamo religiosos, mas no qual podemos também incluir outras crenças do domínio individual, que parte de uma determinada concepção do valor da vida humana para recusar a eutanásia. Sendo o nosso modelo de sociedade uma República laica, há liberdade total para qualquer tipo de crenças individuais, mas não há espaço para impor aos restantes cidadãos as crenças de um indivíduo específico. Aliás, a própria ideia de liberdade religiosa ficaria comprometida se fossem trazidos argumentos do seu domínio para decisões sociais que são conjuntas.

John Rawls, famoso filósofo político, na sua Ideia de Razão Pública Revisitada, discute o lugar da religião na razão pública. A utilização de argumentos de natureza religiosa na discussão da eutanásia assemelha-se ao segundo exemplo por ele utilizado, em que as cláusulas constitucionais que garantem liberdades religiosas, políticas e civis são aceites pelos cidadãos, mas com uma adesão muito limitada, para evitar ver a sua doutrina religiosa perder influência ou membros, resistindo mesmo a leis que possam enfraquecer as suas posições. “Embora não se espere de ninguém que ponha a sua doutrina religiosa ou não-religiosa em perigo, temos de abandonar de vez a esperança de alterar a constituição de modo a estabelecer a hegemonia da nossa religião, ou de ajustar as nossas obrigações de modo a garantir a sua influência e sucesso.”

Discussões casuísticas

Não devemos promover uma discussão casuística, em que usamos, como exemplo, aquilo que foi a vontade de alguém que passou por uma situação passível de ser resolvida com a eutanásia. A decisão dessa pessoa não obriga mais ninguém a decidir o mesmo. Também não devemos personalizar o debate, já que isso nos torna muito mais propensos a uma decisão de sim/não, quando aquilo que é preciso decidir é em que condições pode ou não ser aceitável requerer a eutanásia.

É preciso ver também se uma discussão deste tipo não constitui um viés que nos conduz mais facilmente a uma das respostas, como parece sugerir um artigo francês recente (Dany, et al., 2015). Um estudo feito com uma amostra de médicos portugueses mostrou vantagens em discutir casos concretos mas não particulares, isto é, categorias bem delimitadas sem criação de uma personagem para figurar como exemplo (Silva, Azevedo, & Ricou, 2018).

Discussão de fragilidades

Alegar a inexistência de cuidados paliativos ou de formas de apoio social não é, em si, uma boa forma de discutir o problema. Podemos, ao invés, tentar perceber se, para permitir a eutanásia, teremos de ver reunidas determinadas condições; aliás, isso está directamente relacionado com uma questão que tratarei dentro de alguns parágrafos.

O uso de exemplos retirados de sistemas já em vigor é bom, desde que respeite duas condições: ser feito de forma honesta, isto é, não implicar uma selecção criteriosa dos dados que favorecem uma das posições e esconder os restantes; perceber o contexto dos sistemas existentes, não lhes atribuindo cargas valorativas que eles não têm, e respeitando as diferenças que existem relativamente à nossa sociedade.

Imaginar defeitos no sistema para argumentar contra a sua criação não se limita a ser apenas falacioso. Constitui também uma má estratégia para quem quer bloquear a implementação do sistema, já que ajuda a sinalizar pontos fracos e a melhorar a proposta.

Foto de Katarzyna Grabowska via Unsplash

Questões complementares

Depois de analisar os argumentos que não devem ser utilizados na discussão, gostava de deixar algumas questões que são da maior relevância para guiar a sociedade até uma decisão colectiva e consensual sobre o assunto.

A primeira questão a surgir está intimamente ligada ao desejo de morrer do sujeito. Enquanto sociedade, temos o dever de perguntar: é possível aliviar este desejo? Há alguma assistência, seja ela médica ou social, que pode ser plausivelmente prestada e que demova o sujeito do seu desejo? Por exemplo, faz sentido pensar em eutanásia sem ter assegurada uma rede básica de cuidados paliativos e apoios sociais? Para uma boa discussão sobre o assunto, ver (Barutta & Vollmann, 2015).

Esta questão é importante em si, mas também para resolver uma outra, que surge aquando da formulação do pedido da eutanásia: que justificações são válidas? Será que o sofrimento tem de ser físico, ou também o sofrimento psicológico pode ser aceite? A distinção entre os dois está longe de ser clara numa porção relevante dos casos. E razões sociais, podem ser invocadas? Será que o desejo de morrer por não querer fazer sofrer a família, ou por sentir que pode vir a ser um fardo, deve ser aceite? E a perspectiva de sofrimento futuro, é ela justificação suficiente, ou devem aceitar-se apenas justificações que implicam sofrimento no presente? Deve haver uma idade mínima? Deve ser traçado algum limite arbitrário? A arbitrariedade de um limite levaria a uma maior dificuldade em reunir-se um consenso, mas é escassa a possibilidade de encontrar um critério não-arbitrário. A par da sobrevida, há outro critério temporal sensível: a idade.

Quando pode ser feito o pedido de eutanásia? É aceitável que o pedido seja registado por escrito, descrevendo as situações em que se deseja que ele seja levado a cabo, para acautelar um estado futuro de inconsciência, ou um estado de consciência mas de incompetência?

Feito o pedido, quem delibera se ele cumpre os requisitos estabelecidos? Deve ser um corpo multidisciplinar a decidir? Se sim, composto por quem? Quantas vezes se pode apelar da decisão? Quanto tempo deve esperar-se até se fazer cumprir a decisão? Uma das evidências mais fascinantes que já encontrei sobre esta temática foi o paradoxo de Oregon, que reporta que, quando os requerentes vêem o pedido de suicídio assistido aprovado, podendo accioná-lo quando assim desejarem, acabam por deixar a doença correr o seu curso de forma mais confortável e, por vezes, nem sequer recorrer realmente à sua utilização. Alguns deles reportam que a possibilidade de, a qualquer momento, poderem decidir deixar de viver, lhes dá confiança para enfrentar as fases mais tardias da doença. Perante isto, fará sentido autorizar a eutanásia em data indefinida, permitindo ao doente escolher quando ela é aplicada?

Quem executa o pedido? Queremos dar a possibilidade ao sujeito de ser ele a executá-lo? Ou, pelo contrário, queremos apenas que seja executado por terceiros? Se sim, quem deve executá-lo? Têm os profissionais de saúde legitimidade para o fazer, ou é preciso criar uma nova figura para desempenhar o cargo? Se têm legitimidade, têm também obrigação? Uma escapatória à questão do “executor” seria a exploração de alternativas como a que foi proposta por Ryan Tonkens, que nos fala da morte auxiliada por robôs.

Finalmente, que margem de erro estamos dispostos a aceitar neste processo, e em que sentido? Preferimos errar por excesso ou por defeito? Queremos criar formas de auditar as decisões, para que familiares ou amigos possam assegurar-se de que tudo decorreu conforme a vontade do sujeito?

Sem responder a todas estas questões de forma minimamente coerente e completa, formulando um sistema que pode ser testado com casos reais e hipotéticos, não vejo como possa exercer-se concordância ou discordância com alguma coisa. Estamos, em Portugal, longe de ter condições para avançar para uma alteração legislativa, visto que não é conhecida, à data, nenhuma proposta suficientemente detalhada.

Foto de Daniel Lee via Unsplash

Em conclusão

Talvez seja mais fácil chegar a consensos se houver uma tentativa de unificar as preocupações de ambas as partes. Penso que todos aqueles que debatem a eutanásia, sejam a favor ou contra, têm uma característica em comum: estão preocupados com o bem-estar dos seus concidadãos. Se são a favor, são-no porque desejam bem aos que os rodeiam, tal como o desejam aqueles que são contra. Centremos então este debate em torno de uma pergunta, e partamos dela para perceber quais as restantes. Perguntemos: “Qual a solução que permite a todos maior conforto, protegendo quem pode ver-se manipulado ou enganado no uso da liberdade de escolha, mas não restringindo essa liberdade ao ponto de alguns sentirem a sua dignidade e a sua autonomia desrespeitadas?”

Uma boa forma de resolver a questão seria apontar para uma solução idêntica à que Norman Daniels defende para os princípios éticos na alocação dos recursos de saúde, a “accountability for reasonableness”. No fundo, o que Daniels nos diz é que há assuntos relativamente aos quais há várias respostas aceitáveis, e que o importante é que a sociedade se preocupe em tomar decisões razoáveis, justificadas, com carácter público, e capazes de serem auditadas e contestadas. Mais do que criar um conjunto de normas inflexíveis, será útil apostar numa solução de justiça processual pura, tal como definida por John Rawls, tendo como objectivo que pessoas em circunstâncias iguais sejam tratadas da mesma forma, sem definir que forma deve ser essa ex ante.

Tudo o que a civilização constrói requer uma infraestrutura. É tão válido para a tecnologia como para a ética. Esta necessidade de uma infraestrutura é também aplicável ao debate e à opinião pública. Esta questão, pela sua importância, deve ser amplamente discutida, e todos devem ter uma palavra a dizer, pelo que a criação de uma infraestrutura que a enquadre assume um carácter vital. Espero ter contribuído para um melhor debate público sobre a eutanásia.

Bibliografia

  • Barutta, J., & Vollmann, J. (2015). Physician-assisted death with limited access to palliative care. Journal of Medical Ethics, 1-3
  • Dany, L., Baumstarck, K., Dudoit, E., Duffaud, F., Auquier, P., & Salas, S. (2015). Determinants of favourable opinions about. BMC Palliative Care
  • Silva, S. d., Azevedo, L., & Ricou, M. (2018). Determinantes na opinião sobre eutanásia em amostra de médicos portugueses (no prelo). Revista Bioética

Texto de Jorge Félix Cardoso